患者姓名：肖某某           性别： 男     年龄：44岁

就诊日期：  2022.11.21           

主    诉：半夜易醒5年余，伴易激动

现病史：半夜易醒5年余，伴易激动、脾气急，服帕罗西丁后脾气平和一些、愉悦感不够。现入睡困难，半夜易醒，醒后难再眠，怕冷明显，无口干口苦，大便偏烂，夜尿多，性生活快感不够。舌淡胖，苔薄白腻，脉弦。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：神志清楚，咽稍充血，对答切题，查体合作，皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹部查体未见明显异常。病理征阴性，生理反射正常。双下肢不肿。

辅助检查：暂无。

中医诊断 ：失眠

症候辨证：肝郁脾虚

治    法：疏肝健脾

处    方：

党参片20g   茯苓20g    北柴胡10g  黄芩片5g

白术20g     砂仁10g    甘草片10g  山药20g

鸡内金15g   白芍10g    茯神30g    合欢皮15g

苍术10g     法半夏15g  陈皮10g    豆蔻10g

 莱菔子10g   炒麦芽20g  炒稻芽20g  黄柏10g

川牛膝10g   醋郁金15g  建曲15g

共7剂，水煎服，日一剂

20221208二 诊：服药睡眠明显缓解，余略有缓解。

处 方：继续予前方巩固治疗，共7剂，水煎服，日一剂