患者姓名：郑某某      性别：女     年龄：53岁

就诊日期：2021-06-01

主 诉 月经痛经6月。

现病史:月经痛经6月。脾气不急，偶有口干口苦喜凉饮、嗳气，食欲可，无明显疲乏，不怕冷，无烘热汗出，无腰痠，大便成条量少，1天1次，易醒可再眠。舌苔薄白欠润舌尖红，脉弦细。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。 

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。   

体格检查：

望诊 神色形态：神志清楚，精神可，形体适中，无异常动作，皮肤欠润泽,舌下脉络未见异常。

辅助检查： 暂无

西医诊断：痛经

中医诊断：月经不调

症候辨证：肝郁脾虚，肝肾不足

治    法：疏肝解郁，补益肝肾

处    方：

党参颗粒15g      茯苓颗粒15g       北柴胡颗粒8g  

麸炒枳壳颗粒6g    白术颗粒20g      甘草颗粒6g  

山药颗粒15g       炒白芍颗粒8g      薏苡仁颗粒15g  

茯神颗粒30g      黄柏颗粒10g       川牛膝颗粒15g 

益母草颗粒15g     当归颗粒12g       鸡血藤颗粒12g  

墨旱莲颗粒15g    山萸肉颗粒10g     泽泻颗粒10g  

黄连颗粒3g                             

共7剂，日一剂，水冲服。

20210615二诊：服药后痛经症状好转，大便稍烂、1天1次，余同前。

处方：继续予前方巩固治疗，7剂，日一剂，水冲服。