患者姓名：周某某      性别：女    年龄：41岁

初诊日期：2023-03-30    

主 诉：入眠难梦多半年余。

现病史：入眠难梦多半年余，易早醒，无头晕耳鸣，易腰酸软，无汗多，偶有口苦不干喜温饮，稍怕冷，无咽中异物感无痰，大便烂粘、1天1次，脾气急，月经周期规律，月经量少、色暗有少许血块。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:心肺腹（-），肾区无叩击痛。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿。舌稍红尖红舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉细无力。

辅助检查： 暂无

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火扰心)

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

茯苓20g    麸炒枳壳5g   白术20g    黄芩片10g

甘草片10g   炒白芍5g    合欢皮15g   制远志20g

炒栀子5g   牡丹皮5g    炒酸枣仁15g  乌梅30g

醋五味子10g 党参片15g   北柴胡10g   当归10g

茯神30g      山药 20g        黄连片9g       黑枣10g 

                                          7剂，水煎服，日一剂

20230409二 诊：服药后入眠可梦少不早醒，余症均有缓解。

处  方： 继续予前方治疗。7剂，水煎服，日一剂.

20230429三 诊：服药后上症继续缓解。诉近来月经量少，无血块。

处  方：前方基础上加“枸杞子20g 麸炒苍术10g，酒女贞子20”，7剂，水煎服，日一剂.

20230514四 诊：服药后20:30睡、早上6:00醒，偶有脾气急、大便干，易脱发，余同前继前治疗。

处  方：在三诊基础上加“ 熟大黄5g”，7剂，水煎服，日一剂.

20230521：五诊：睡眠时长同前、有梦，大便干改善，脾气急症状缓解，余同前继前治疗。

处 方： 前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。7剂，水煎服，日一剂.

20230528：六 诊：月经量增多有血块，易疲乏，大便烂不粘、1天1次，有眼屎，无口干口苦口臭，易疲乏困乏，眠可梦不多，余同前继前治疗。

处 方：在前方基础上加“麸炒白术20g 、人参片10g[另煎] 、法半夏15g、广藿香10g”。7剂，水煎服，日一剂.

20230604七诊：上述症状缓解，月经无明显血块。疲乏改善，大便成条，无口干口苦。余同前继前治疗。

处 方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。7剂，水煎服，日一剂.