患者姓名：武某   性别：男       年 龄：53岁

就诊日期：2023-08-20      

主诉：易醒难再眠1月余。

现病史：易醒难再眠1月余。现不多梦，工作压力不大不急躁心烦，经过艾灸后口干口苦无口臭饮水寒温不避，头部痤疮，动则汗多，无耳鸣不晕，食欲佳，无腹胀，大便先干后烂、1天1次。

既往史：甲状腺结节、肺结节病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红暗苔稍白厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠 3、肝郁脾虚证(肝火扰心)

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火扰心)

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

茯苓20g    麸炒枳壳5g    黄芩片5g    甘草片10g

赤芍10g     合欢皮15g     制远志20g    炒栀子10g

牡丹皮10g    炒酸枣仁15g    党参15g    北柴胡10g

白术30g      山药20g        茯神30g       当归10g

淡竹叶10g    酒川牛膝15g    黄连片9g    生地黄20g、

共6剂，日一剂，水煎服。

20230830二诊:上述症状较前好转，多汗改善，大便服药后稍稀，一天1-2次，舌淡红尖红苔稍白厚脉弦细。余自觉基本同前，治疗同前。

处方：继续予前方巩固治疗。共6剂，日一剂，水煎服。