患者姓名：黄某某    性别：女     年龄：35岁

就诊日期：2023-10-02        

主    诉：入眠难1年余。

现病史：入眠难1年余。现不寐不多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，操心多脾气急，口干口苦口臭喜饮寒温不避，经前偏头疼，无耳鸣偶晕，食欲一般，无腹胀，大便烂、1天2-3次，夜尿6-7次，月经提前5-6天。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

茯苓块20g  麸炒枳壳5g   黄芩片10g   炒白扁豆20g

甘草片10g  赤芍15g    合欢皮15g   制远志20g

炒栀子10g  牡丹皮10g   炒酸枣仁15g  党参15g

北柴胡10g  麸炒白术20g  山药30g    茯神30g

当归10g   麸炒苍术10g  干石斛15g   生地黄15g

乌梅30g   醋香附15g    黄连片6g    莲子心5g

共6剂，日一剂，水煎服。

20231015：二诊：服药后大便1天5-6次，入眠难、脾气急缓解，夜尿3次，继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服。

20231029：三诊：服药后易痞满嗳气，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“木香10g、炒莱菔子15g、大枣10g”，6剂，日一剂，水煎服。