患者姓名：陈某某     性别：女      年龄：27岁

就诊日期：2023-11-07    

主    诉：入眠难2年余。

现 病 史：入眠难2年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，口干无口苦口臭喜饮冷，耳鸣偶晕，食欲欠佳，腹胀，大便成条、1天2-3次饭后欲便，经常皮疹风团痒，月经量少血块多痛经。

既往史：抑郁服用喹硫平+阿普唑仑。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:心肺腹（-），肾区无叩击痛。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔薄白。闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂无。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾

处    方：

茯苓20g     麸炒枳壳5g    黄芩片10g    炒白扁豆20g

甘草片10g   赤芍15g      合欢皮15g    制远志20g

牡丹皮10g  炒酸枣仁15g    党参15g     北柴胡10g

麸炒白术20g 茯神30g      当归15g      炒栀子10g

生地黄20g  薄荷5g[后下]   百合30g     乌梅30g

细辛3g    黄连片10g

共6剂，日一剂，水煎服。

20231121：二诊：服药后上症有所缓解，继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服。