患者姓名：黄某某    性别：男    年龄：65岁

就诊日期：2023-07-23    

主诉：反复眼困头晕疲乏1年余。

现病史：反复眼困头晕疲乏1年余。头晕头重，易乏力，无天旋地转，纳可，尿不黄，大便稍干、1天1次，不怕冷，口干口苦无口臭喜温饮，不晚睡、入眠可不易醒，爱操心既往脾气急。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：患者神情，精神可，视物清晰，对答合理，颅神经检查未见异常，心肺及腹部查体未见异常。BP: 121/64mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红暗苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂缺

中医诊断: 眩晕

症候辨证：肝郁脾虚证(痰浊血瘀)

治    法：疏肝健脾，祛湿化瘀 

处    方：

石决明30g       钩藤15g       天麻15g      黄芩片10g

酒川牛膝15g    干益母草15g    桑寄生15g    炙甘草10g

麸炒白术20g     法半夏15g     化橘红10g    茯苓20g

炒栀子10g       蒸陈皮10g      黑枣10g      北柴胡10g

菊花10g        夏枯草15g      醋郁金15g     蒺藜15g

共6剂，日一剂，水煎服。

20230805二诊：服药后眼困疲乏症状好转，头晕症状明显改善，大便成条，日1次，余自觉基本同前。

处方:前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。6剂，日一剂，水煎服。