患者姓名：陆某    性别：男    年龄：38岁

就诊日期：2021-06-02

主诉：反复头晕、疲乏1月余。

现病史:反复头晕、疲乏1月余。胸脘痞闷、进食后明显，头晕头重，易乏力，无天旋地转，纳可，尿黄，大便烂、1天1-3次，怕热不怕冷，偶有口干口臭无口苦喜温饮，晚睡，压力大脾气急。舌稍红暗苔后部稍厚白，脉弦细。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。 

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。   

体格检查：患者神情，精神欠佳，视物清晰，对答合理，颅神经检查未见异常，心肺及腹部查体未见异常。

辅助检查： 暂缺

西医诊断：眩晕

中医诊断: 眩晕

症候辨证：肝郁脾虚，痰阻血瘀，升降失调

治    法：疏肝健脾，化瘀祛痰，调畅气机

处    方：

法半夏颗粒12g    姜厚朴颗粒9g     陈皮颗粒10g 

甘草颗粒9g       茯苓颗粒20g    黄连颗粒3g 

旋覆花颗粒10g    川牛膝颗粒10g   荷叶颗粒10g  

黄芩颗粒9g       大枣颗粒10g    天麻颗粒9g 

钩藤颗粒9g      葛根颗粒20g    丹参颗粒15g 

炒莱菔子颗粒15g  升麻颗粒6g     赭石颗粒20g  

远志颗粒20g     炒酸枣仁颗粒30g  

共7剂，日一剂，水冲服

20210609：二诊：服药后上症有所缓解。 自觉同前，大便不烂、1天2-4次，易醒可再眠，舌同前。

处方:前方治疗有效，继续前方治疗。共7剂，日一剂，水冲服。