患者姓名：邱某某     性别：男   年龄：53岁

就诊日期：2021-12-06

主诉：大便不畅5年余 

现病史：大便不畅，不成形稀、1日2-3次，易疲乏、易腹胀，怕冷不怕热，之前常食生冷过量，煎炸食物后易生口腔溃疡，脾气急，偶口干口苦，下肢怕冷，偶易醒难再眠。  

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核病史，否认药物食物过敏史。   

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。 

望诊：神色形态:神志清楚，精神差，面色暗，形体适中，无异常动作，皮肤欠润泽,舌下脉络未见异常。 

闻诊：语言清晰，呼吸平稳，未闻及异常声音，未闻及口气腐臭。毛发疏密、色泽、分布正常。 

切诊：脉弦细舌红暗苔白 

辅助检查：2020-08-10：胃镜：食道乳头状瘤、胃息肉切除术；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。结肠息肉,已切除。病理均未见恶性病变。

西医诊断：肠易激综合征

中医诊断：便秘

症候辨证：肝郁脾虚证 

治    法：疏肝健脾，润肠通便

处    方：

海螵蛸15g      山药15g     当归10g    白术15g 

炒白扁豆15g    黄芩片15g     党参片15g  黄连片5g

黄柏10g       干姜10g      黄芪30g    桂枝10g 

黑顺片10g      甘草片10g    防风10g    乌梅15g 

白芍15g 

共6剂，日一剂，水煎服。

20211215：二诊：服药后上症明显缓解，易醒可再眠，矢气多，牙龈稍肿痛。舌脉同前。     

处方：继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。