患者姓名：卓某某     性别：女    年龄：74岁

就诊日期：2023-11-01        

主诉：入眠难10年余。

现病史：入眠难10年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，晨起口干口苦口臭，喜温饮，饮冷后上腹不适，怕热不怕冷，咽痒咽痛咳嗽少许白粘痰，头痛无耳鸣偶晕，食欲可，上腹胀偶有反酸无嗳气，大便干结、7天1次。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：112/79mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌红尖红苔稍黄厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠3、便秘4、咳嗽

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证(肝火湿热)

治    法：疏肝健脾，清热祛湿，通腑泄热

处    方：

茯苓20g      麸炒枳壳10g    黄芩片10g    甘草片10g

赤芍15g      合欢皮15g      炒栀子10g    牡丹皮10g

炒酸枣仁10g  西洋参5g      北柴胡10g      麸炒白术20g

茯神30g      当归10g      黄连片10g       蜜麻黄10g

马勃10g[包煎] 射干15g     燀苦杏仁15g     干鱼腥草15g

前胡20g       玄参15g       桔梗15g        生地黄20g

大黄(生)10g[后下]      熟大黄10g    生石膏30g[先煎]

共7剂，日一剂，水煎服。

20231113二诊：服药后大便不干、1天1次，余症均有缓解。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。

20231126：三诊：停药后，大便干、3-4天1次，余同前继前治疗。

处方：茯苓20g  麸炒枳壳10g  黄芩片10g  甘草片10g

赤芍15g  合欢皮15g   炒栀子10g  牡丹皮10g

西洋参10g[另煎]   北柴胡10g  白术30g  茯神30g

当归10g  黄连片9g    蜜麻黄10g   马勃10g[包煎]

射干15g  燀苦杏仁15g  干鱼腥草15g  前胡20g

玄参15g  桔梗15g   生地黄30g  大黄(生)10g[后下]

熟大黄10g 生石膏30g[先煎] 火麻仁40g

6剂，日一剂，水煎服。