患者姓名：文某某   性别：女      年龄59岁

就诊日期：2023-10-29   

主    诉：入眠难2年余。

现病史：入眠难2年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，口干不口苦无口臭饮水寒温不避，无耳鸣偶晕，食欲佳，偶有腹胀，大便干结、1-3天1次。左肩背痛1年。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:心肺腹（-），肾区无叩击痛。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红，苔稍白厚，语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂无。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾

处    方：

茯苓20g     麸炒枳壳5g   黄芩片10g   甘草片10g

赤芍15g      合欢皮15g    制远志20g   炒栀子10g

牡丹皮10g    炒酸枣仁10g   党参15g     北柴胡10g

麸炒白术20g  山药20g     麦冬10g    当归10g

麸炒苍术10g  黄连片9g    生地黄20g    熟大黄10g

共6剂，日一剂，水煎服。

20231108：二诊：入眠缓解、下半夜易醒难再眠，大便不干、1天1次，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服。

20231122：三诊：大便稍干、2天1次，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“火麻仁30g”6剂，日一剂，水煎服。