患者姓名：卓某某   性别：女     年龄：74岁

就诊日期：2023-10-02      

主    诉：入眠难10年余。

现病史：入眠难10年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，晨起口干口苦口臭喜温饮饮冷后上腹不适，怕热不怕冷，咽痒咽痛咳嗽少许白粘痰，头痛无耳鸣偶晕，食欲可，上腹胀偶有反酸无嗳气，大便干结、7天1次。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌红尖红苔稍黄厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠3、便秘4、咳嗽

中医诊断：1.不寐2.便秘3.咳嗽

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾

处    方：

茯苓20g     麸炒枳壳10g  黄芩片10g   甘草片10g

赤芍15g     合欢皮15g   炒栀子10g   牡丹皮10g

炒酸枣仁10g   西洋参5g    北柴胡10g   麸炒白术20g

茯神30g    当归10g    黄连片10g    蜜麻黄10g

马勃10g[包煎] 射干15g    燀苦杏仁15g  干鱼腥草15g

前胡20g    玄参15g    桔梗15g    生地黄20g

大黄(生)10g[后下]  熟大黄10g    生石膏30g（先煎）

共6剂，日一剂，水煎服。

20231113：二诊：服药后大便不干、1天1次，余症均有缓解。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，6剂，日一剂，水煎服。

20231126：三诊：睡眠改善，口干口苦症状明显好转，任大便干、2-3天1次，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“火麻仁40g”，6剂，日一剂，水煎服。