患者姓名：谢某某    性别：男 年龄：56岁

就诊日期：2021-06-22

主    诉：反复双侧耳鸣1月余。

现病史 反复双侧耳鸣、按之或卧位明显1月余。无心烦，偶口干，食欲可，神疲乏力，腰酸膝软，脾气不急，二便可，近几天感冒后咳嗽咳少许黄痰。舌淡红有瘀斑苔薄白，脉弦细。

既往史 左耳中耳炎5年，否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

 就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。  

体格检查：患者神情，精神欠佳，视物清晰，对答合理，颅神经检查未见异常，心肺及腹部查体未见异常

辅助检查：暂缺。

西医诊断：耳鸣

中医诊断：耳鸣

症候辨证：肝肾不足

治    法：疏肝健脾，补益肝肾

处    方：

川牛膝颗粒10g  三七粉 6g     百合颗粒30g    柏子仁颗粒15g  

北柴胡颗粒9g  炒莱菔子颗粒12g 地黄颗粒20g   茯苓颗粒15g  

桂枝颗粒6g    合欢皮颗粒15g  黄柏颗粒9g     黄连颗粒5g  

火麻仁颗粒25g  姜厚朴颗粒6g   山药颗粒20g    山萸肉颗粒15g  

旋覆花颗粒9g  泽泻颗粒9g    炙甘草颗粒6g  炒栀子颗9g    

共7剂，日一剂，冲服。

20210628：二诊：服药后上症明显缓解。 稍感左耳耳鸣，大便稍干，入眠难，不咳，舌质瘀斑减轻。余同前 大便不干，常有肛门下坠感。

处方：继续予前方治疗。共7剂，日一剂，水冲服。