患者姓名：黄某某    性别：女    年龄：46岁

就诊日期：2023-11-12       

主    诉：持续耳鸣、头重1月余。

现病史：反复耳鸣、头重1月余，久发不已，无眩晕，左耳颈部疼痛咽部异物感，右腰部痠痛，心烦，口干口苦无口臭喜温饮，神疲乏力，脾气急，大便干结、1天1次，月经量少。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:患者神情，精神欠佳，视物清晰，对答合理，颅神经检查未见异常，心肺及腹部查体未见异常。

中医望闻切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红苔薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂缺。

西医诊断：耳鸣

中医诊断：耳鸣

症候辨证：肝肾不足

治    法：疏肝健脾，补益肝肾

处    方：

泽泻颗粒10g  山萸肉颗粒9g 旋覆花颗粒9g  川牛膝颗粒10g

白术颗粒20g  甘草颗粒6g  炒白芍颗粒9g  麸炒枳壳颗粒9g

北柴胡颗粒6g 茯苓颗粒12g  党参颗粒15g 炒火麻仁颗粒20g

大黄颗粒9g  黄芩颗粒9g   生地黄颗粒18g

 共7剂，日一剂，冲服。

20231119：二诊：右耳鸣饭后明显，大便先干后成条、1天1-2次，偶有口干，余同前继前治疗。

处方：继续予前方治疗。共7剂，日一剂，水煎服。