患者姓名：柯某某   性别：女    年龄：25岁

就诊日期：2020-12-15

主 诉 反复口干口苦2月余。

现病史:反复口干口苦不臭喜温饮、甚则少许鼻血2月余。现脾气急、无喜太息，怕冷，偶有上腹痛，易饥无明显心悸，大便烂、1天1次，眠可。舌淡红中间红苔稍厚白舌质暗，脉滑数。

既往史：否认结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。 

流行病学史：发病前14天内未到风险地区活动，如青岛市、武汉市、东三省、新疆、北京、河北及周边地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史；发病前14天内未与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触；发病前14天内未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病；未经过省级交通入口排查；社区排查无特殊；2周内未在发热门诊就诊。否认2周内在小范围如家庭，办公室，学校等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病历的聚集性发病。2周内无韩国、意大利、伊朗、美国、日本等国外旅游史。   

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

辅助检查： 暂无

西医诊断：口干证

中医诊断：口干

症候辨证：肝郁脾虚，胃热

治    法：疏肝健脾，清泻胃热

处    方：

北柴胡颗粒6g     茯苓颗粒20g    炒白芍颗粒6g  

麸炒白术颗粒15g   当归颗粒10g   薄荷颗粒4g 

炙甘草颗粒8g    菊花颗粒6g      地黄颗粒20g 

百合颗粒20g       石斛颗粒15g    知母颗粒10g 

广藿香颗粒10g     荷叶颗粒12g     桂枝颗粒6g

五指毛桃颗粒20g  山药颗粒20g      麸炒苍术颗粒10g  

陈皮颗粒8g      盐补骨脂颗粒15g 肉桂颗粒3g   

共6剂，日一剂，水冲服。

20201222：二诊：服药后口苦缓解稍口干，大便成条，无鼻血，脾气不急，舌苔较前薄白。 近感饮食欠规律，上腹稍痛。余同前。 近几天易早醒，余同前

处 方：前方基础加“天花粉颗粒15g、石膏颗粒10g”，共6剂，日一剂，水冲服。