患者姓名： 符某某          性别：   男             出生日期：1974-04-13

就诊日期：  2015-04-13     初诊、复诊              发病节气：清明

主诉：反复乏力9年，加重1周。

现病史：患者自诉9年前自觉乏力于斗门当地医院门诊查乙肝两对半：表面抗原、e抗原、核心抗体阳性，肝功能提示谷丙转氨酶增高（ALT约150U/L），乙肝病毒具体不详，未予重视及特殊治疗，之后多次体检复查肝功能均轻度异常。2015年7月，患者自觉乏力等症加重，遂到我科住院查肝功能ALT 127U/L，AST88U/L，TBIL 24.9umol/l，DBIL 9.3umol/l，乙肝病毒定量1.84E+6copies/ml，上腹部MRI增强提示肝硬化，遂行腹腔镜下肝穿刺活检术，术中提示大小结节混合型肝硬化，给予口服恩替卡韦抗病毒，扶正化瘀化瘀通络等治疗。1周前，患者自觉乏力加重，现为求进一步诊治，拟“乙肝肝硬化”收入院。

入院症见：精神可，活动后乏力，稍腹胀，无口干口苦，无发热恶寒，无嗳气泛酸，食欲一般，无腹痛发热，睡眠欠佳，大便稍干。近期体重无减轻。

既往史：有慢乙肝病史20余年，未予定期复查及系统治疗；否认肺结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。无外伤中毒输血史。

过敏史：否认药物及其他过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，胸前可见毛细血管扩张，无蜘蛛痣，未见斑疹、出血点、肝掌。腹平软，腹壁静脉无曲张，腹部无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区叩痛（+），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细

辅助检查： 2013-7-1我院门诊查乙肝五项：表面抗原4250COI，E抗原80.99COI，E抗体0.512COI。肝功能：ALT 127U/L，AST88U/L。乙肝病毒定量1.84E+6copies/ml。

2014-7-6我院：血常规：血小板计数(PLT): 96.0↓10E9/L,余正常。肝功：谷丙转氨酶(ALT): 102.0↑U/L, 谷草转氨酶(AST): 58.0↑U/L, 余正常。肿瘤六项：甲胎蛋白(AFP)定量: 29.08↑ng/ml, 余正常。上腹部磁共振增强：1、肝硬化并脾大、脾静脉迂曲扩张。2、肝右叶动脉期强化病灶，考虑异常灌注可能性大，随访。胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。（胃窦粘膜活检）胃粘膜慢性炎症（1炎症程度：重度；2.活动度：中度；）。术后肝活检组织病理：慢性肝炎伴早期肝硬化。组织学分级(G)分期（S）：G3S4。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚，湿瘀互结

西医诊断：肝炎后肝硬化 (乙型，代偿性)

治    法：舒肝健脾，祛湿化瘀

处    方：

柴胡(饮片)10g　　　　　 赤芍(饮片)20g　　　　　 枳壳(饮片)10g

茯苓(饮片)20g　　　　　 炒白术(饮片)15g　　　　 太子参(饮片)15g

炙甘草(饮片)10g　　　　 淮山(饮片)20g　　　　　 鸡内金(饮片)15g

丹参(饮片)15g　　　　　 郁金(饮片)15g　　　　　 三棱(饮片)10g

莪术(饮片)10g　　　　　 鳖甲(饮片)30g　　　　　 茵陈(饮片)15g

虎杖(饮片)10g　　　　　 

心得体会：肝硬化患者，病史长，感受乙肝湿毒之邪，内蕴肝胆，肝失条达，阻滞气机，血行郁滞，瘀血阻络所致；乏力，腹胀为肝气郁结，肝病犯脾，脾失健运所致；舌质淡暗，苔薄黄，脉弦细为肝郁脾虚，湿瘀互结之象。方用柴胡，赤芍，枳壳，甘草疏肝行气，炒白术，太子参，淮山健脾扶正，三棱，莪术，鳖甲化瘀通络散结，伍以茵陈疏肝泻热，虎杖通便解毒，防止湿从热化。