张均倡 - 广东省名中医

世界中医药学会联合会肝病专业委员会常务理事、中华中医药学会肝胆病分会常委、中华中医药学会肿瘤病分会常委等任职。运用中西医结合综合治疗方法诊治肝病、胃肠病、恶性肿瘤、疑难杂症。

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广东省深圳市南山区梦海大道3099号

002肝炎后肝硬化病例医案


患者姓名: 符某某          性别:   男             出生日期:1974-04-13

就诊日期:  2015-04-13     初诊、复诊              发病节气:清明

主诉:反复乏力9年,加重1周。

现病史:患者自诉9年前自觉乏力于斗门当地医院门诊查乙肝两对半:表面抗原、e抗原、核心抗体阳性,肝功能提示谷丙转氨酶增高(ALT约150U/L),乙肝病毒具体不详,未予重视及特殊治疗,之后多次体检复查肝功能均轻度异常。2015年7月,患者自觉乏力等症加重,遂到我科住院查肝功能ALT 127U/L,AST88U/L,TBIL 24.9umol/l,DBIL 9.3umol/l,乙肝病毒定量1.84E+6copies/ml,上腹部MRI增强提示肝硬化,遂行腹腔镜下肝穿刺活检术,术中提示大小结节混合型肝硬化,给予口服恩替卡韦抗病毒,扶正化瘀化瘀通络等治疗。1周前,患者自觉乏力加重,现为求进一步诊治,拟“乙肝肝硬化”收入院。

入院症见:精神可,活动后乏力,稍腹胀,无口干口苦,无发热恶寒,无嗳气泛酸,食欲一般,无腹痛发热,睡眠欠佳,大便稍干。近期体重无减轻。

既往史:有慢乙肝病史20余年,未予定期复查及系统治疗;否认肺结核病史,否认高血压、糖尿病、冠心病病史。预防接种史不详。无外伤中毒输血史。

过敏史:否认药物及其他过敏史。

体格检查:全身皮肤、巩膜无黄染,胸前可见毛细血管扩张,无蜘蛛痣,未见斑疹、出血点、肝掌。腹平软,腹壁静脉无曲张,腹部无压痛反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,肝区叩痛(+),双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。舌质淡暗,苔薄黄,脉弦细

辅助检查: 2013-7-1我院门诊查乙肝五项:表面抗原4250COI,E抗原80.99COI,E抗体0.512COI。肝功能:ALT 127U/L,AST88U/L。乙肝病毒定量1.84E+6copies/ml。

2014-7-6我院:血常规:血小板计数(PLT): 96.0↓10E9/L,余正常。肝功:谷丙转氨酶(ALT): 102.0↑U/L, 谷草转氨酶(AST): 58.0↑U/L, 余正常。肿瘤六项:甲胎蛋白(AFP)定量: 29.08↑ng/ml, 余正常。上腹部磁共振增强:1、肝硬化并脾大、脾静脉迂曲扩张。2、肝右叶动脉期强化病灶,考虑异常灌注可能性大,随访。胃镜:慢性浅表性胃炎伴糜烂。(胃窦粘膜活检)胃粘膜慢性炎症(1炎症程度:重度;2.活动度:中度;)。术后肝活检组织病理:慢性肝炎伴早期肝硬化。组织学分级(G)分期(S):G3S4。

中医诊断:积聚

证候诊断:肝郁脾虚,湿瘀互结

西医诊断:肝炎后肝硬化 (乙型,代偿性)

治    法:舒肝健脾,祛湿化瘀

处    方:

柴胡(饮片)10g      赤芍(饮片)20g      枳壳(饮片)10g

茯苓(饮片)20g      炒白术(饮片)15g     太子参(饮片)15g

炙甘草(饮片)10g     淮山(饮片)20g      鸡内金(饮片)15g

丹参(饮片)15g      郁金(饮片)15g      三棱(饮片)10g

莪术(饮片)10g      鳖甲(饮片)30g      茵陈(饮片)15g

虎杖(饮片)10g      


心得体会:肝硬化患者,病史长,感受乙肝湿毒之邪,内蕴肝胆,肝失条达,阻滞气机,血行郁滞,瘀血阻络所致;乏力,腹胀为肝气郁结,肝病犯脾,脾失健运所致;舌质淡暗,苔薄黄,脉弦细为肝郁脾虚,湿瘀互结之象。方用柴胡,赤芍,枳壳,甘草疏肝行气,炒白术,太子参,淮山健脾扶正,三棱,莪术,鳖甲化瘀通络散结,伍以茵陈疏肝泻热,虎杖通便解毒,防止湿从热化。