患者姓名： 梁某某          性别： 男             出生日期：1961-01-01

就诊日期： 2015-05-15       初诊、复诊            发病节气：立夏

主诉：反复乏力10余年，加重3天。

现病史：患者10余年前因乏力于我院查HBsAg阳性，肝功能异常（具体不详），遂于我科住院，诊断为“慢乙肝”，予保肝降酶等治疗后，病情好转出院。2010年5月，患者因乏力再发入住我科，查肝功能提示ALT/AST（u/L）=83/55，乙肝两对半：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，乙肝病毒定量：1.04×10e4IU/ml，诊断为“1.病毒性肝炎（乙型），慢性（中度）”，予护肝降酶治疗，复查肝功能好转，但一直未予规范抗病毒治疗。2014年12月患者因乏力，纳差于我院复查HBV-DNA 2.67E＋3IU/ml，上腹部磁共振增强提示肝硬化，给予恩替卡韦抗病毒治疗，症状改善后出院。之后，患者多次因乏力于我科住院，经抗病毒，护肝等治疗后，症状改善；3天前，患者自觉乏力症状加重，为进一步诊治，再由门诊以“乙肝肝硬化”收入院。

入院症见：精神欠佳，乏力，食欲欠佳，有口干苦，脘腹痞满，无发热，无恶心欲呕，睡眠欠佳，大便5-6次，质稀。近期无体重减轻。

既往史：有高血压病5年，最高血压190/110mmHg，目前口服拜新同降压，血压控制可。有2型糖尿病史，目前口服阿卡波糖降糖，自行监测血糖尚可；有慢性前列腺炎、前列腺增生症病史多年，无尿急尿痛等不适。否认冠心病、肾病史，否认结核病史，2007年在珠海市人民医院行“甲状腺瘤切除术”，术中无输血。预防接种史不详。无外伤、中毒、输血史。

过敏史：未发现药物及其他过敏史。

体格检查：慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，胸前毛细血管扩张，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹饱满，腹壁静脉无曲张，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾胁下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。舌质暗红，苔薄黄，脉弦

辅助检查：2015-02我院乙肝表面抗原定量: 6999COI, 乙肝病毒E抗体定量: 0.334COI, 乙肝核心抗体定量: 0.008COI；乙型肝炎病毒 HBV-DNA: 小于5.0E+2；肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP)定量: 9.25ng/ml;血脂：总胆固醇(CHOL): 5.36mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C): 3.61mmol/L；上腹部彩超：符合肝硬化声像改变，肝右叶强回声团，考虑胆管结石可能，胆囊壁毛糙，脾、胰腺未见明显异常。胃镜：胃角溃疡，慢性胃炎。胃组织病理：胃粘膜慢性炎症，局部淋巴细胞增生；免疫组化：符合重度慢性非萎缩性胃炎活动期，考虑为溃疡边缘组织。2015-07 我院血脂：总胆固醇(CHOL):5.63mmol/L，余正常；腹部彩超：符合肝硬化声像改变，肝内胆管结石，脾稍大，胆囊壁毛糙，胰腺未见明显异常。 

2015年10月我院：肝肾功能：肌酐(Cr): 115.0 μmol/L, 尿酸(UA): 475.0 umol/L, 总胆固醇(CHOL): 5.5 mmol/L, 葡萄糖(GLU): 6.26 mmol/L；乙型肝炎病毒 HBV-DNA: 小于5.0E+2。乙肝两对半定量：乙肝表面抗原定量: 7799.0 COI, 乙肝病毒E抗体定量: 0.53 COI。上腹部MRI示：1、肝硬化并肝内多发性再生结节形成。2、考虑肝第Ⅳ段小囊肿，肝右叶钙化灶可能，随访；右肾小囊肿。电子胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

中医诊断：积聚

证候诊断：寒热错杂

西医诊断：1.肝炎后肝硬化 (乙型，代偿期)2.糖尿病不伴有并发症 (2型)

治    法：辛开苦降，平调寒热

处    方：

法半夏(饮片)20g　　　　 黄芩(饮片)10g　　　　　 黄连(饮片)5g

干姜(饮片)20g　　　　　 党参(饮片)15g　　　　　 炙甘草(饮片)10g

大枣(红枣)15g　　　　　 炒神曲(饮片)20g　　　　 炒白术(饮片)20g

茯苓(饮片)20g　　　　　 枳壳(饮片)15g　　　　　 陈皮(饮片)15g

防风(饮片)5g　　　　　　木香(饮片10g(后下)　

心得体会：中年男性，有乙肝肝硬化病史，近期有口干苦，脘腹痞满，睡眠欠佳，大便5-6次，质稀，舌质暗红，苔薄黄，脉弦，考虑湿热毒邪，蕴结肝胆，中焦气机不调，脾气虚弱，运化不畅，寒热错杂之证，方用半夏泻心汤，以半夏、干姜之辛温, 散寒和胃, 黄芩、黄连之苦寒, 泄热降逆, 这两组寒温之药并用, 使相互结聚的寒热得以散开、下降, 则痞满可除, 口干口苦可解，党参、大枣、炙甘草扶正益气，并加用神曲，炒白术，陈皮加强健脾化湿，可使脾气得升，运化得健，泻利可止。