患者姓名：  姚钊石           性别： 男          出生日期：1967.3.24

就诊日期：  2015-05-11        初诊、复诊         发病节气：立夏

主诉：反复乏力10余年，加重3天。

现病史：患者20余年前体检发现HBsAg阳性，当时无不适，肝功能正常，曾自服中药治疗，病情无变化。11年前患者开始出现乏力，阵发性右胁痛，当时无发热，无身目黄染，在我科门诊查乙肝两对半提示“HBsAg、HBeAg阳性”，HBV－DNA定量阳性，肝功能提示转氨酶升高（具体不详），予护肝降酶治疗后症状消失。2004年因肝酶反复增高开始口服拉米夫定抗病毒治疗约2年，后改皮下注射普通干扰素抗病毒治疗，约2006年转为乙肝小三阳，病毒定量阴性，遂停药。2010年1月因右胁痛再发在我院住院治疗，期间行腹腔镜肝活检确诊为肝硬化代偿期，给予护肝、抗肝纤维化及恩替卡韦抗病毒等治疗症状好转后出院，出院后坚持我院门诊随诊，乏力、胁痛仍有反复。2010年6月因胁痛再发于中大五院住院治疗，行上腹部CT提示肝硬化，肝脏动脉期多发强化结节，多发小肝癌可能性大。后在广州军区广州总医院行PET/CT提示肝硬化，肝内未见高代谢恶性肿瘤征象，建议定期复查。后间断因胁痛再发多次于我院住院治疗，给予活血止痛等治疗症状好转后出院。出院后坚持我院门诊治疗，一直服用恩替卡韦、扶正化瘀胶囊及中药治疗。3天前，患者自觉乏力较前加重，今日遂来我院就诊，现为求进一步诊治，拟“乙肝肝硬化代偿期”收入院。

入院症见：精神欠佳，乏力，偶感右胁隐痛，稍腹胀，稍口干口苦，无发热，无恶心呕吐，纳眠欠佳，二便正常。近期无明显体重减轻。

既往史：有高血压病史6年余，血压最高160/100mmHg，目前服用比索洛尔、氨氯地平控制血压，自诉血压控制可；有慢性阻塞性肺病史，平素间断时有干咳，近期无发热，无胸闷气促；有肝左叶血管瘤病史2年余，平素无腹痛等特殊不适；有糖尿病史2年余，曾嚼服阿卡波糖降糖，自诉血糖控制尚可。有腰椎间盘突出症（L3/4、L5/S1）5年余；否认肺结核等其它传染病病史，预防接种史不详，否认外伤、中毒、输血史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，胸前可见蜘蛛痣，未见斑疹、出血点、肝掌，腹平软，腹壁静脉无曲张，腹部无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区叩痛，双肾区无叩痛，Murphy（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。舌质淡暗，苔薄黄稍腻，脉弦滑

辅助检查：2013年10月我院查上腹部MR：1、肝硬化。2、肝脏动脉期多发异常强化灶，考虑异常灌注可能，建议定期复查。3、肝S4段异常信号影，考虑为海绵状血管瘤。4、双肾多发囊肿。

2014年04月我院查HBV-DNA：<5.0E+2；上腹部彩超：原诊“肝硬化、左叶实性占位（血管瘤）”复查：肝脏实质回声致密、稍增粗；肝左叶实性团块与前比较未见明显变化；胆、胰、脾未见明显异常。泌尿系彩超：右肾囊肿，前列腺增大，回声增粗、不均；左肾、膀胱未见明显异常。

2014年11月乙肝五项：乙肝表面抗原定量 5556COI，乙肝病毒E抗原定量 0.114COI，乙肝病毒E抗体定量 0.004COI。上腹部磁共振：1、肝硬化、肝海绵状血管瘤复查，情况较前相仿，请结合临床。2、肝脏动脉期多发异常强化灶，考虑异常灌注可能，范围较前增大，请结合临床。3、双肾多发囊肿。

2015-8-20 我院查：乙型肝炎病毒 HBV-DNA:小于5.0E+2。心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞，电轴右偏，I度房室阻滞。上腹部彩超：原诊“肝硬化、左叶实性占位（血管瘤）”复查：肝脏实质回声增粗，肝左叶实性团块与前比较未见明显变化，胆、胰、脾未见明显异常。

中医诊断：积聚 

证候诊断：肝郁脾虚，湿热瘀阻

西医诊断：1.肝炎后肝硬化 (乙型，代偿期)2.高血压2级 ( 高危组)3.糖尿病不伴有并发症

治    法：疏肝健脾，清热利湿，化瘀散结

处    方：

鳖甲(饮片)30g　　　　　 红花(饮片)10g　　　　　 丹参(饮片)15g

茯苓(饮片)30g　　　　　 陈皮(饮片)10g　　　　　 穿山甲(饮片)10g

三棱(饮片)10g　　　　　 当归(饮片)10g　　　　　 猪苓(饮片)10g

蛇舌草(饮片)20g　　　　 莪术(饮片)10g　　　　　 泽兰(饮片)10g

炒白术(饮片)20g　　　　 白芍(饮片)15g　　　　　 黄芩(饮片)10g

茵陈(饮片)20g　　　　　 荷叶(饮片)15g　　　　　 溪黄草(饮片)15g

藿香(饮片)10g　

心得体会：中年男性，患者感染乙肝毒邪，病程较长，湿热邪毒，内蕴肝胆，阻滞气机，肝失条达，血行失畅，瘀血阻络所致；乏力，为肝气郁结，肝病犯脾，脾失健运所致；胁痛为湿热内滞，肝络失和，不通则痛所致；口苦，为肝气内郁，胆汁疏泄失常，上逆所致；纳差为脾虚运化失常所致。舌质淡暗，苔薄黄稍腻，脉弦滑为肝郁脾虚，湿热瘀阻之象。方中鳖甲、丹参、穿山甲、三棱、莪术活血化瘀，通络散结，茵陈，蛇舌草，荷叶清热利湿，白芍滋阴柔肝止痛，白术，茯苓，陈皮，藿香健脾祛湿，黄芩，泽兰泻热利水，导湿邪从下焦而去；