患者姓名： 谭某某          性别： 男           出生日期：1989-07-06

就诊日期： 2015-07-25      初诊、复诊          发病节气：大暑

主诉：发现乙肝表面抗原阳性11余年，乏力1周。

现病史：患者11余年前体检发现乙肝表面抗原阳性，当时肝功能正常，未予系统治疗。2年前，患者复查肝功能ALT:223U/L,AST:57U/L，遂间断于中山三院及我院口服当飞利肝宁等护肝药物治疗，肝功能仍反复异常；2014年11月，患者于我科住院查上腹部MRI提示肝硬化，脾大，肝组织病理提示慢性肝炎伴早期肝硬化，分级分期G3S4，HBV-DNA 3.48×106Copies/ml，并于2015年3月开始口服恩替卡韦片(博路定)抗病毒治疗，扶正化瘀胶囊化瘀通络，病情稳定；1周前，患者感活动后乏力，休息不能缓解，今为求进一步系统诊治，由门诊拟“乙肝肝硬化”收入我科。

入院症见：精神欠佳，活动后乏力，休息不能缓解，食欲一般，无腹胀，稍口干无口苦，无发热恶寒等，睡眠一般，小便稍黄，大便正常。近期无体重减轻。

既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史；否认伤寒，结核病史；否认外伤、中毒、输血史。预防接种史不详。

过敏史：否认食物及药物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，未见蜘蛛痣，胸前毛细血管扩张，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，肝脾胁下未及，肝区叩痛阳性，移动性浊音（－），肠鸣音正常。舌质淡暗，苔白，脉弦细

辅助检查：2014.9.我院：ANA阳性，ds-DNA阴性；上腹部彩超：肝脏实质回声致密、增强，分布均匀，胆囊内透声欠佳，胰、脾未见明显异常。

2014.11我院HBV-DNA3.48×106Copies/ml；HBsAg4785COI，HbeAg 1.6COI；AFP19.86 ng/ml；糖类抗原19-9(CA19-9) 51.38 U/ml；上腹部MRI：早期肝硬化，脾大。肝穿刺活检，术中诊断：肝硬化（小结节）。病理提示：（肝组织）符合慢性肝炎伴早期肝硬化，分级分期G3S4。

中医诊断：积聚

证候诊断：肝郁脾虚，湿瘀互结

西医诊断：肝炎后肝硬化 (乙型，代偿期)

治    法：疏肝健脾，祛湿化瘀

处    方：

柴胡(饮片)10g　　　　　 白芍(饮片)20g　　　　　 枳壳(饮片)15g

茯苓(饮片)20g　　　　　 炒白术(饮片)15g　　　　 党参(饮片)15g

炙甘草(饮片)10g　　　　 淮山(饮片)20g　　　　　 延胡索(饮片)15g

丹参(饮片)15g　　　　　 郁金(饮片)15g　　　　　 三棱(饮片)10g

莪术(饮片)10g　　　　　 鳖甲(饮片)30g　　　

心得体会：患者青年男性，以“乏力”为主症，上腹部磁共振及病理活检提示肝硬化，故属祖国医学“积聚”范畴。患者乏力为情志不遂，感染乙肝邪毒，肝气郁结，横逆犯脾，脾运失健，气血化生不足所致；口干为气机郁滞，血行不畅，瘀血日久，津不上行所致；舌质淡暗，苔白，脉弦细为肝郁脾虚，湿瘀互结之象。方用四逆散加减疏肝行气，茯苓，炒白术，党参健脾扶正，丹参，郁金，三棱，莪术等行气化瘀，通络散结，助津液上承，则口干可解，全方以疏肝健脾祛湿，化瘀通络为法，偏重扶正为主，积聚辨证为脾气亏虚，肝络瘀阻者，临床疗效显著；