患者姓名：刘某某  性别：女     年龄：38岁

就诊日期：2023-10-15      

主   诉：四肢散在红色结节性丘疹伴痒2年余。

现病史：四肢散在红色结节性丘疹伴痒2年余，打新冠疫苗后出现。红疹持续，热时明显、受凉缓解，夏天怕热冬天怕冷，偶口干不口苦无口臭喜温饮喜饮冷寒温不避，大便成条时干时粘、1-2天1次，脾气急躁，无头晕，长期晚睡眠可。既往史：甲亢病史未服药。否认高血压、心脏病、糖尿病史；否认肝炎结核等传染病史；否认手术及外伤史；否认食物及药物过敏史。

体格检查:全身散在红色小结节样丘疹，部分中央可见丘疱疹，绿豆大小。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔稍厚白。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂缺

西医诊断:皮疹

中医诊断 ：皮疹

症候辨证：肝郁脾虚证(湿热)

治    法：疏肝健脾，清热祛湿

处    方：

甘草片10g  生石膏30g[先煎] 黄芩片10g  滑石粉30g

茯苓块20g  白芷20g      生地黄20g  薄荷5g[后下]

赤芍15g   紫草20g      淡竹叶15g  大枣10g

黄芪20g   薏苡仁30g    蝉蜕10g   百合20g

北柴胡10g  海螵蛸20g    白术40g   防风10g

黄连片9g   皂角刺20g    蒲公英15g  丝瓜络10g

白鲜皮20g  熟大黄10g         

共6剂，日一剂，水煎服。

20231023：二诊：补述1年前怀孕时出现皮疹，服药后皮疹结节有减小、有小水疱痒，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗，6剂，日一剂，水煎服。

20231107：三诊：服药后上症继续缓解，经常熬夜，舌红明显。

处方：前方基础上加“大黄(生)5g”，6剂，日一剂，水煎服。