患者姓名：林某某      性别：女      年龄：58岁

就诊日期：2023-07-27       

主诉：胸部胃脘部痞满不适6月余。

现病史：与家人吵架后胸部胃脘部痞满不适6月余。闷塞不舒，胸膈满闷，食生冷后明显，偶有头重如裹晕稍痛无恶心呕吐，食欲欠佳，口干无口苦无口臭喜温饮食生冷后上腹不适，怕冷，大便成条、1-2天1次，脾气急，易醒梦不多。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

 中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查： 2022-05-20：胸部CT平扫双肺散在磨玻璃及实性结节，考虑炎性肉芽肿可能，建议复查心电图未见异常。血压：112/78mmHg

西医诊断：1、腹胀2、睡眠障碍

中医诊断  脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾理气

处    方：

蒸陈皮10g  北柴胡10g   麸炒枳壳5g   炒白芍5g

炙甘草10g  法半夏20g   干姜5g      黄连片10g

黄芩片10g  党参15g    茯苓20g     白术30g

姜厚朴15g  旋覆花10g   桔梗10g     黄芪20g

当归15g   佛手15g    酒川牛膝10g   炒栀子5g

广藿香10g  人参片5g    乌梅20g    桂枝5g

鸡血藤15g        

共7剂，日一剂，水煎服。 

20230803二诊：手心热缓解，稍口苦无口干，大便不干顺畅、1天2次，食欲欠佳，入眠难、睡眠质量较前明显缓解。

处方：蒸陈皮10g  北柴胡10g   麸炒枳壳5g     炒白芍5g

炙甘草10g  法半夏20g   干姜10g      黄连片10g

黄芩片10g  肉桂5g     党参15g     茯苓20g

白术30g   姜厚朴15g   旋覆花10g    桔梗10g

黄芪20g    当归15g     佛手15g    酒川牛膝10g

炒栀子5g   广藿香10g   荷叶10g     人参片10g

乌梅30g   鸡血藤15g   酒苁蓉15g

7剂，日一剂，水煎服。 

20230907：三诊：服药后大便烂、1天3-5次，畅快舒适，矢气多，余同前。

处方：守二诊方，减“人参量至5g”,7剂，日一剂，水煎服。 

20230921：四诊：停药后大便量少、1天1-2次，服药后大便量多成条顺畅、1

天2-3次，余同前继前治疗。

处方：北柴胡5g  麸炒枳壳5g  炒白芍5g    炙甘草10g

法半夏20g  干姜5g    黄连片9g   黄芩片10g

肉桂5g    党参15g   茯苓20g     白术30g

姜厚朴10g  旋覆花10g  桔梗5g     黄芪20g

当归15g   佛手10g   酒川牛膝10g  炒栀子5g

广藿香10g  人参片5g   乌梅30g    鸡血藤15g

酒苁蓉15g

15剂，日一剂，水煎服。