患者姓名：谌某     性别：女       年龄：33岁

就诊日期：2023-10-25    

主  诉：胃脘部痞满不适多年。

现病史：胃脘痞满不适多年，现脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，饭后明显，偶晕无头重如裹，偶身重肢倦，嗳气，饮食可，偶有口臭无口干口苦欲饮冷，大便烂、1天次，饭后欲便，脾气急，怕冷，晚睡入眠难。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：202203港大医院胃肠镜：浅表性胃炎，十二指肠球部溃疡；结肠未见明显异常。

西医诊断：胃炎

中医诊断：脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，理气健脾

处    方：

黄芩片10g  茯苓20g       姜厚朴10g     黄芪20g

当归10g   白术30g      北柴胡10g    麸炒枳壳5g

干姜10g   黄连片10g    法半夏15g    炙甘草10g

党参15g   豆蔻5g[后下]  赤芍15g      陈皮10g

木香10g   麸炒白术20g   炒白扁豆30g   麸炒苍术10g

共 6剂，日一剂，水煎服。

20231101：二诊：服药后矢气多，无痞满，身重困乏、入眠缓解，余同前继治疗

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。