患者姓名：凌某      性别：女     年龄：41岁

就诊日期：2022-07-18    

主诉：入眠难1月余。

现病史：入眠难1月余。入眠难，不多梦，易醒无头晕耳鸣，易腰酸软，无汗多，口干口苦口臭不明显喜温饮寒温不避，不怕冷，无咽中异物感，大便稍粘、1天1次，近期工作压力大脾气稍急，月经周期规律，月经量少、有少许血块。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红尖红舌苔稍厚白。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉细无力.

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿

处    方：

牡丹皮10g    炒栀子5g    北柴胡5g    茯苓20g

炒白芍5g     白术20g     当归10g     薄荷5g[后下]

甘草片5g    赤芍10g    法半夏10g    合欢花10g

姜厚朴5g    酒川牛膝10g    制远志20g    黄连片10g

炒酸枣仁15g   茯神30g   生地黄15g  肉桂5g  生地黄15g

共6剂，水煎服，日一剂

 20230810：二诊：近来复感同前，无口干口苦口臭欲饮冷，大便稍粘、1天1                 

次，矢气多，工作压力大，余同前。

处方： 前方基础去“肉桂”加“醋五味子10g、枸杞子15g、菊花10g、桂枝5g、黄芩片10g”  6剂，水煎服，日一剂