患者姓名：庞某某    性别：女     年龄：43岁

就诊日期：2022-08-05    

主    诉：入眠难2月余。

现病史：入眠难2月余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，无口干口苦不口臭喜温饮，偶有耳鸣偶晕，食欲欠佳，无腹胀，大便易烂、1-2天1次，月经量偏少。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红边尖红苔稍白厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查： 暂无

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方 ： 

党参15g    茯苓20g    麸炒枳壳5g     北柴胡10g

麸炒白术20g 黄芩片10g   火麻仁20g    甘草片10g

炒白芍3g   山药20g    合欢皮15g    制远志20g

炒栀子10g   牡丹皮5g    当归10g      炒酸枣仁30g

黄连片9g  茯神30g     酒川牛膝10g    旋覆花10g

共6剂，日一剂，水煎服。

20230905二诊：去年服药后上症明显缓解。近来操心多，现复感同前，大便干，余同前继前治疗。

处方：继续予前方治疗，5剂，日一剂，水煎服。