患者姓名：郭某某    性别：男     年龄：29岁

就诊日期：2021-03-16

主诉：反复口腔溃疡10年余，加重2年。

现病史:反复口腔溃疡10年余，加重2年。少食辛辣，口干不渴无口苦喜温饮，无口臭，脾气不急、易心烦，食欲可，大便不粘，经常入眠难半夜易醒难再眠。舌偏红苔白厚腻，脉滑数。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。 

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。  

体格检查：

查体：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

辅助检查： 暂缺

西医诊断:口腔溃疡

中医诊断：口腔溃疡

症候辨证：脾胃湿热;

治    法：健脾和胃，清热泻火

处    方：

法半夏颗粒15g    陈皮颗粒9g     北柴胡颗粒8g   茯苓颗粒30g 

炒白芍颗粒8g    麸炒白术颗粒20g 薄荷颗粒8g      甘草颗粒8g 

赤芍颗粒15g     川牛膝颗粒10g   赭石颗粒20g   荷叶颗粒15g 

石膏颗粒20g    龙胆颗粒3g    淡竹叶颗粒10g  广藿香颗粒10g  

蒲公英颗粒20g  桔梗颗粒9g     马勃颗粒5g  

共6剂，日一剂，水冲服。

20210324：二诊：服药后口腔溃疡基本消失。余基本同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗，6剂，日一剂，水冲服。