患者姓名：于某     性别：男     年龄：43岁

就诊日期：2021-05-19

主 诉 受凉声哑2天,反复口腔溃疡3年余

现病史:反复口腔溃疡3年余，压力大、休息欠佳时明显，现稍口渴喜温饮，无口臭，脾气急易心烦，大便时干时烂，易醒难再眠，上症月经前明显，舌稍红苔薄白，脉滑数。

既往史：鼻中隔偏曲、鼻息肉术后。09年曾患肺结核、服药半年。否认肝炎等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。 

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史; 就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。   

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；辅助检查： 暂缺

西医诊断:1.口腔溃疡2.上呼吸道感染

中医诊断：口腔溃疡

症候辨证：肝郁脾虚，肝胃不和

治    法：健脾疏肝，调和肝胃

处    方：

法半夏颗粒15g    陈皮颗粒9g     北柴胡颗粒8g   茯苓颗粒30g 

炒白芍颗粒8g    麸炒白术颗粒20g 薄荷颗粒8g      甘草颗粒8g 

赤芍颗粒15g     川牛膝颗粒10g   赭石颗粒20g   荷叶颗粒15g 

石膏颗粒20g   龙胆颗粒3g   淡竹叶颗粒10g    蒲公英颗粒20g  

桔梗颗粒9g     马勃颗粒5g  

共6剂，日一剂，水冲服。

20210608：二诊：服药后上症基本消失。现感咳嗽、咽痒喘、痰多色白稍黄，大便烂，稍怕冷，口干不苦喜温饮无口臭，无发热。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗，6剂，日一剂，水冲服。