患者姓名：于某  性别：男     年龄：43岁

就诊日期：2020-11-13

主 诉 ：反复口腔溃疡3年余

现病史:反复口腔溃疡3年余，压力大、休息欠佳时明显，现稍口渴喜温饮，无口臭，脾气急易心烦，大便时干时烂，易醒难再眠，上症月经前明显，舌稍红苔薄白，脉滑数。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。 

流行病学史：未至罗湖盒马鲜生水贝店，发病前14天内无青岛市、武汉市、东三省、新疆、北京、河北及周边地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史；发病前14天内未与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触；发病前14天内未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病；未经过省级交通入口排查；社区排查无特殊；2周内未在发热门诊就诊。否认2周内在小范围如家庭，办公室，学校等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病历的聚集性发病。2周内无韩国、意大利、伊朗、美国、日本等国外旅游史。   

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性

辅助检查： 暂缺

西医诊断:口腔溃疡

中医诊断：口腔溃疡

症候辨证：肝郁脾虚胃热

治    法：健脾疏肝，清热泻火

处    方：

黄柏颗粒6g     黄连颗粒9g     甘草颗粒9g   桔梗颗粒9g  

山萸肉颗粒10g  炒白芍颗粒9g  北柴胡颗粒9g  地黄颗粒12g 

赤芍颗粒12g     知母颗粒10g     茯苓颗粒15g    菊花颗粒10g 

淡竹叶颗粒10g   石膏颗粒20g    石斛颗粒10g   醋郁金颗粒10g

共7剂，日一剂，水冲服。

20201130：二诊：服药后口腔溃疡明显好转。大便成条，一日一次。余基本同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗共。7剂，日一剂，水冲服。