患者姓名：李某     性别：男  年龄：53岁

就诊日期：2021-02-01

主  诉：咽中异物感、似有痰半月余。

现病史 咽中异物感、似有痰半月余。无嗳气，稍怕冷，偶有脾气急，头晕，易疲乏，晚睡经常熬夜，眠可，大便成条、每日一次。舌尖红有瘀斑舌苔稍厚白，脉弦细。

既往史 否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无外伤、手术史，无输血、中毒史，无过敏史，预防接种史不详。 

流行病学史：发病前14天内未到风险地区活动，如青岛市、武汉市、东三省、新疆、北京、河北及周边地区，或其他有病例报告社区旅行史或居住史；发病前14天内未与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触；发病前14天内未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病；未经过省级交通入口排查；社区排查无特殊；2周内未在发热门诊就诊。否认2周内在小范围如家庭，办公室，学校等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病历的聚集性发病。2周内无韩国、意大利、伊朗、美国、日本等国外旅游史。  

体格检查：

望诊 神色形态：神志清楚，精神可，面色正常，形体适中，无异常动作，皮肤明亮润泽，舌暗红，苔白，舌下脉络未见异常。毛发疏密、色泽、分布正常。

辅助检查：无。 

西医诊断：慢性咽炎

中医诊断：梅核气

症候辨证：肝郁脾虚（痰湿湿热）

治    法：疏肝健脾，化痰祛湿

处    方：

苍术颗粒10g   北柴胡颗粒8g     炒白芍颗粒7g 炒鸡内金颗12g  

陈皮颗粒9g    川牛膝颗粒10g   当归颗粒10g  党参颗粒15g 

麸炒枳壳颗粒7g 茯苓颗粒15g    甘草颗粒8g    合欢皮颗粒15g  

黄柏颗粒8g    黄连颗粒5g      黄芩颗粒8g 姜厚朴颗粒15g  

旋覆花颗粒8g   益母草颗粒15g 法半夏颗粒15g 麸炒白术颗15g 

麸炒薏苡仁颗粒20g                   

7剂，日一剂，水冲服。

20210215二诊：服药后上症有所缓解，咽中顺畅。舌苔较前薄白。 服药后上症明显缓解，余同前。继前治疗。 停药半夜，咽中痰减少，近5天下午疲乏明显、锻炼后缓解，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，7剂，日一剂，水冲服。