患者姓名：莫某某               性别：男             年龄： 58岁

就诊期： 2022-12-12

主    诉： 咽中异物感、似有痰半月余。

现病史：咽中异物感、似有痰半月余，痞满少许烧心偶有嗳气，怕冷，矢气频，脾气焦虑，晚睡，梦多，口干口苦,口臭喜温饮，寒温不避，大便成形较软、每日1-2次。舌尖红舌苔稍厚白，脉弦细。   

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无外伤、手术史，无输血、中毒史，无过敏史，预防接种史不详。    

就诊前14天内无大陆外或国内中高风险地区旅行史或居住史；就诊前14天内未与新冠病毒感染者(核酸检测阳性)接触。

体格检查：

望诊    

神色形态：神志清楚，精神可，面色正常，形体适中，无异常动作，皮肤明亮润泽，舌暗红，苔白，舌下脉络未见异常。毛发疏密、色泽、分布正常。

闻诊    

语言清晰，呼吸平稳，未问及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，未闻及口气腐臭。

切诊

辅助检查：暂无。

中医诊断：梅核气

症候辨证：痞满-肝郁脾虚痰湿湿热

西医诊断：亚健康

治    法：疏肝健脾，清热祛湿

处    方：

蒸陈皮 10g　    北柴胡 10g     麸炒枳壳 5g  炒白芍 5g 

炙甘草 10g      法半夏15 g     干姜 10g 　 黄连片 5g 

黄芩片 10 g     桂枝 5g         肉桂5g     党参片 15 g 

茯苓   20g      白及 10g        姜厚朴 15g  旋覆花 10g 

桔梗   10g      黄芪 20g        当归 10 g    麸炒白术 20 g 

防风 10g        海螵蛸 20 g 

共7剂，水煎服，日一剂

20221230二 诊： 服药后咽中异物感消失、咽干无痰，大便成条、1天1次，晨起口苦稍干偶有口臭，偶有嗳气，入眠难易早醒，舌脉同前继前治疗。    

处 方：继续予前方巩固治疗，共7剂，水煎服，日一剂