患者姓名：刘某某  性别：女 年龄：61岁

就诊日期：2021-02-08

主  诉 ：胃脘部痞满不适多年、咽部痰粘不适2年。

现病史:胃脘痞满不适多年，现咽部痰粘不适2年，脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，偶晕无头重如裹，偶身重肢倦，嗳气，饮食可，口淡口渴，喜饮冷，大便先干后烂，脾气急、喜太息。舌体稍胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。

既往史：16岁开始大便烂。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。 流行病学史: 发病前14天内无武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区旅行史或居住史;发病前14天内未与新冠肺炎感染者(核酸监测阳性)接触;发病前14天内未接触过来自武汉市及周边地区,或或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者;无聚集性发病;未经过省级交通入口排查;社区排查无特殊;其他:无。   

体格检查：

全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

西医诊断：1.慢性胃炎 2.慢性咽炎

中医诊断：1.痞满 2.梅核气

症候辨证：肝郁脾虚，痰湿寒热错杂

治    法：疏肝健脾，化痰祛湿

处    方：

白及颗粒6g     白术颗粒30g   薄荷颗粒6g     北柴胡颗粒9g  

炒莱菔子颗粒12g 陈皮颗粒9g   川牛膝颗粒8g   醋郁金颗粒10g  

大枣颗粒12g   党参颗粒15g 五指毛桃颗粒20g 法半夏颗粒15g 

麸炒枳壳颗粒6g 茯苓颗粒15g   干姜颗粒10g    桂枝颗粒9g   

海螵蛸颗粒15g  合欢皮颗粒15g 黄连颗粒3g    黄芩颗粒9g 

姜厚朴颗粒12g  辛夷颗粒9g   旋覆花颗粒9g  炙甘草颗粒6g 

天麻颗粒10g   黄芪颗粒18g  

 7剂，日一剂，水冲服。

20210309二诊：服药后有所缓解。心情欠佳时明显。 未服药后，头晕、舌苔厚白，大便不畅，舌尖热。 现感咽部有痰、晚上稍黄，口干口苦，脾气急、胁肋胀痛，大便不干，舌苔稍厚白舌淡红。

处方：继续予前方治疗，7剂，日一剂，水冲服。