患者姓名：杨某某    性别：女 年龄：63岁

初诊日期：2021-01-05

主 诉：入眠难2月余

现病史 ：入眠难2月余。入眠难，多梦，易醒，头晕耳鸣，易腰酸软，无汗多，晨起口干口苦明显喜温饮，食生冷后上腹胀，稍怕冷，咽中异物感、无痰，大便烂、1天1-2次，脾气急。舌稍红，舌苔稍厚白，脉细无力。

既往史：

既往史 否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。 

流行病学史: 发病前14天内无武汉市及周边地区,或其他有病例报告社区旅行史或居住史;发病前14天内未与新冠肺炎感染者(核酸监测阳性)接触;发病前14天内未接触过来自武汉市及周边地区,或或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者;无聚集性发病;未经过省级交通入口排查;社区排查无特殊;其他:无。  

体格检查：

体格检查 心肺腹（-），肾区无叩击痛。

辅助检查： 暂无

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚心肾不交

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

茯苓  20g   北柴胡10g  黄芩片5g   麸炒白术15g 

炒白扁豆15g 甘草片10g  山药20g     炒白芍10g 

合欢皮15g  茯神30g    制远志20g   炒栀子10g  

牡丹皮10g  当归10g  炒酸枣仁30g  黄连片9g 

黄芩片9g  炒白芍10g  阿胶10g  

7剂，水煎服，日一剂

20210114二 诊：服药后上症有所缓解，睡眠好转，大便1天3-5次、色黑，腹胀嗳气，无腹痛心悸，无咽中异物感。舌苔较前薄白。

处  方：前方基础上祛“阿胶”，加“人参片10g”。7剂，水煎服，日一剂.