患者姓名：冼某    性别：女   年龄：54岁

初诊日期：2021-05-18

主 诉 入眠难10年余。

现病史:入眠难10年余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，口干口苦不喜饮，耳鸣偶晕，稍怕冷潮热，食一般佳，腹胀，大便烂。舌淡红，苔稍白厚腻，脉弦滑。

既往史：

甲减服用优甲乐。否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。 

流行病学史：发病前21天内未到中高风险地区活动，或其他有病例报告社区旅行史或居住史；发病前21天内未与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触；发病前21天内未曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者；无聚集性发病；未经过省级交通入口排查；社区排查无特殊；3周内未在发热门诊就诊。否认3周内在小范围如家庭，办公室，学校等场所出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病历的聚集性发病。3周内无国外旅游史。   

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1.睡眠障碍 2. 甲减

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚，肝火扰心

治    法：疏肝解郁， 健脾宁心 

处    方：

麸炒白术颗粒15g    北柴胡颗粒9g     炒白芍颗粒8g 

炒酸枣仁颗粒20g   炒栀子颗粒6g    川牛膝颗粒6g 

当归颗粒10g       党参颗粒15g     麸炒枳壳颗粒6g  

茯苓颗粒20g       茯神颗粒30g    蒲黄颗粒15g 

桂枝颗粒8g       合欢皮颗粒15g   黄柏颗粒8g  

姜厚朴颗粒10g     黄芩颗粒9g      牡丹皮颗粒6g 

山药颗粒20g       旋覆花颗粒9g     远志颗粒15g 

海螵蛸颗粒15g     醋香附颗粒12g     白及颗粒6g                                         

10剂，水冲服，日一剂

20210601二 诊：服药后上症均明显缓解。心情舒畅。 近来心情欠佳脾气急，眼眶胀，余感同前。舌稍红苔薄白脉弦细。

处  方：继续予前方巩固治疗。7剂，水冲服，日一剂.