患者姓名：王某    性别：女   年龄：53岁

初诊日期：2021-10-31

主 诉：半夜易醒难再眠2年余、皮疹3月余。 

现病史：半夜易醒难再眠2年余、皮疹3月余。入眠难，半夜易醒难再眠，近3月耳道、四肢躯干皮肤多发湿疹，无明显怕冷，口稍干不渴无口苦口臭喜温饮，大便干结、2-4天1次，需服用番泻叶，偶心烦、脾气不急，操心，夜尿多2-3次，腰痠痛休息可缓解，白带不多。舌淡红舌尖红，苔薄白，脉弦。   

既往史：有腰椎间盘突出病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1.睡眠障碍 2.皮疹

中医诊断：1.不寐 2.皮疹

症候辨证：肝郁脾虚，湿热内蕴

治    法：疏肝解郁， 清热化湿

处    方：

百合颗粒20g     薄荷颗粒6g      北柴胡颗粒9g 

蝉蜕颗粒10g     白芷颗粒20g     炒酸枣仁颗粒30g 

赤芍颗粒15g     大黄颗粒10g     滑石颗粒15g 

黄芩颗粒10g     火麻仁颗粒30g   蜜麻黄颗粒5g  

石膏颗粒20g      紫草颗粒15g     地黄颗粒20g 

炒栀子颗粒10g  柏子仁颗粒15g   丝瓜络颗粒15g  

 7剂，水冲服，日一剂

20211116二 诊：服药后上症有所缓解，经常出差、脾气急，舌苔稍厚稍黄脉弦细。 

处  方：继续予前方巩固治疗。7剂，水冲服，日一剂.