患者姓名：张某某              性别：男            出生日期：1967.8

就诊日期：2015年03月24日    初诊、复诊          发病节气：春分

主诉：反复乏力9年，加重1周

现病史：患者诉9年前出现乏力，无恶寒发热，无恶心呕吐，无身目黄染，于医院查肝功正常，病毒复制增高，遂开始服用拉米夫定半年（具体不详）。治疗后复查病毒复制仍高，自觉抗病毒效果不明显，遂停药，具体不详。2012年10月患者因乏力加重在我院住院治疗，诊断为“1、病毒性肝炎（乙型），慢性（中度）2、高尿酸血症3.血脂异常4.高血压病2级，中危组？”，给予护肝治疗症状好转后出院，出院后间断服用口服护肝药物治疗，肝功反复异常。1周前患者出现乏力加重，纳差，在门诊复查肝功ALT 165IU/L，AST305IU/L，GGT 287.8 U/L，现为求系统诊治，由门诊拟“慢乙肝（中度）”收入院。

入院症见：乏力，胃脘部不适，稍腹胀，无恶心呕吐，无发热恶寒，无胁痛，无腹痛，稍口干口苦，食欲欠佳，睡眠正常，小便稍黄，大便正常。近期无体重减轻。

既往史：有慢乙肝病史20余年，当时查肝功正常，无明显不适，未予治疗。有高血压病史，未服药控制；有慢性浅表性胃炎病史7年余，HP（-），偶有胃脘部不适；否认糖尿病、冠心病史，否认肺结核等其它传染病史，预防接种史不详。否认外伤、输血史。

过敏史：未发现药物及食物过敏史。

体格检查：全身皮肤、巩膜无黄染，无斑疹、出血点，肝掌阴性，未见蜘蛛痣，胸前无毛细血管扩张。腹平软，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛及反跳痛；肝脾肋下未及，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝浊音界正常，肝区叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。舌质淡暗，苔黄稍腻，脉弦数

辅助检查：2012-9-26我院门诊查HBV-DNA：5.60E+7拷贝。2012-10-12我院门诊查肝功能ALT 404IU/L，AST 205IU/L，GGT 153.8IU/L，其余正常；HBsAg：2539.0COI，HBeAg：41.350COI，HBeAb：0.578COI；上腹部彩超：肝实质回声稍增粗，分布欠均匀，胆囊壁稍增厚、毛糙，余未见明显异常。

2012年10月我院住院查肝功：ALT 288IU/L，AST99IU/L，GGT 128.2IU/L；血脂TC：5.3mmol/L，LDL：4.0mmol/L；

2013-11-11我院门诊查肝功能ALT 592IU/L，AST490IU/L，GGT 291.5IU/L。

2014-10-4我院门诊查肝功能ALT 165IU/L，AST305IU/L，GGT 287.8 U/L。

中医诊断：肝著

证候诊断：肝郁脾虚，湿热瘀阻

西医诊断：病毒性肝炎（乙型），慢性（中度）

治    法：疏肝健脾，清热利湿化瘀

处    方：　　　

柴胡10  党参15  茯苓15  炒白术15 

郁金10  白芍10  蛇舌草20  叶下珠20 

鸡骨草20 薏苡仁30 鸡内金15 丹参20 枳壳10

炙甘草10 神曲15

心得体会：中年男性，感染乙肝毒邪，病史较长，症见乏力，纳差，当属中医“肝著”范畴。本病缘于患者感受乙肝湿热邪毒，内蕴肝胆，肝气郁结，肝失疏泄，中焦湿热不解，气机不畅，运化失常，四肢失养，故见乏力，纳差，胃脘部不适。口干口苦，小便黄为肝胆湿热郁久不化所致。舌质淡暗，苔黄腻，脉弦数为湿热瘀阻之象，方中以四逆散为基础疏肝行气，配伍蛇舌草，叶下珠，鸡骨草清利肝胆湿热，党参，茯苓，炒白术，薏苡仁健脾祛湿，鸡内金，神曲消食和胃，促进脾胃运化，丹参，郁金凉血化瘀通络，全方泻实补虚，祛邪而不伤正，湿热得解，脾气得健，则病可愈。