患者姓名：刘某某   性别：女   年龄：26岁

就诊日期：2023-09-03   

主诉：婚检发现乙肝1月余    

现病史：婚检发现乙肝1月余。近感稍疲倦乏力，无肝区隐痛，食饱腹胀，无腹痛腹泻，纳眠可，大便稍烂，脾气急，无口干口苦口臭喜温饮。月经可有血块。舌淡红尖红舌苔薄白脉弦细。

既往史：乙肝病毒携带多年，20230806因生育要求开始服用TAF。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史；否认药物过敏史。否认药物过敏史。否认药物过敏史。

体格检查：无肝病面容，未见胸前蜘蛛痣及肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。 

血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌质淡红尖红暗，苔薄白  ，舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉 弦细。

辅助检查：暂缺

西医诊断：乙肝恢复期

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：

北柴胡10g    黄芩片10g   醋郁金15g    黄连6g

芦根15g     茯苓20g    麸炒白术20g   溪黄草10g

白花蛇舌草20g  赤芍15g    黄芪20g      鸡骨草15g

炙甘草10g   蒸陈皮5g    黑枣10g      当归10g

乌梅30g    炒莱菔子15g  炒鸡内金15g   醋香附15g

共6剂，日一剂，水煎服。

20230910：二诊：服药后疲乏有所缓解，大便粘，余症均有缓解。

处  方：前方基础上加“麸炒苍术10g”,6剂，日一剂，水煎服。