患者姓名：赵某某    性别：男        年龄：53岁

就诊日期：2023-10-02      

主   诉：发现HBsAg阳性多年，服用抗病毒药恩替卡韦。

现病史：乙肝病毒携带多年病史，2013年轻度脂肪肝肝功正常小三阳在深圳市第二人民医院开始服用恩替卡韦，2016年停药，2019年中度脂肪肝又重新开始服用恩替卡韦至2020年06月疫情期间自行停药至今。现感两胁胀痛刺痛，平素脾气急躁，疲倦乏力感，困重，食欲一般，口干口苦口臭喜温饮寒温不避，偶有口腔溃疡，无恶寒发热，大便成条、1天1-2次，焦虑入眠难易醒，无进行性消瘦，舌偏红尖红舌苔厚白腻脉弦滑。

 既往史：不饮酒。乙肝病毒携带多年曾服用恩替卡韦病史。糖尿病服用二甲双胍、高血压服用缬沙坦氨氯地平、高甘油三酯服用非诺贝特血症病史，冠心病2019年支架术服用氯吡格雷+瑞舒伐他汀钙片史。

 体格检查：无肝病面容，胸前无蜘蛛痣无肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌偏红尖红舌苔厚白腻。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：

2023-08-18 甘油三酯(TG) 12.74mmol/L↑

2023-10-02 甘油三酯(TG) 6.99mmol/L↑。彩超中度脂肪肝。脾内实性结节，考虑血管瘤可能。胆、胰未见明显异常声像。

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证(湿热）

西医诊断：1、乙肝恢复期 2、2型糖尿病3、脂肪肝4、高血压病2级（高危）5、高甘油三酯血症6、胁痛

治    法：疏肝健脾，清热利湿

处    方：

炒白芍10g   麸炒枳壳10g  炙甘草10g  北柴胡10g

醋香附20g   酒川芎10g   泽泻10g    黄芩片10g

龙胆10g     当归10g    生地黄20g   车前草20g

赤芍15g    醋延胡索20g  炒栀子10g  茵陈20g

麸炒白术20g  法半夏20g   茯苓块30g  土茯苓20g

豆蔻10g[后下] 姜厚朴15g   海螵蛸20g  淡竹叶15g

黄连片6g   陈皮10g   净山楂30g   干石斛15g

20231011：二诊：服药后失眠及上症有所缓解。   

处  方：病情稳定，继续予前方巩固治疗。6剂，日一剂，水煎服。