患者姓名：余彩玉     性别：女     年龄：50岁

就诊日期：2023-09-25       

主    诉：发现乙肝病毒携带多年。

现 病史：发现乙肝病毒携带多年，肝功基本正常。近感疲倦乏力，偶有肝区隐痛，脾气急，食欲可，口干口苦不臭喜温饮，偶有腹痛腹泻、饭后欲便，大便烂、1天1-3次，不晚睡入眠可半夜2-4点易醒梦多，月经紊乱、本次量多血块多，舌淡红尖红暗舌苔稍厚白脉弦细。

既往史：否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史；否认药物过敏史。否认药物过敏史。否认药物过敏史。

体格检查：无肝病面容，胸前无蜘蛛痣无肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：

2021-05-08 (HBsAg) 316COI(Anti-HBc) 0.008 (Anti-HBe ) 0.004 (HBV-DNA定量) 2.34E+3 肝功肾功血糖血脂基本正常

2022-08-26  (HBsAg) 275COI↑。(HBeAg) 0.094 (Anti-HBe ) 0.007  (HBV-DNA定量) 4.94E+3 肝功肾功血糖血脂基本正常。彩超：轻度脂肪肝。肝多发囊肿较大约14×8mm。胆、脾、胰未见明显异常声像。

 2023-05-05 (HBsAg) 11IU/mL↑。(HBeAg) 0.01 (Anti-HBe) >4.5 (HBV-DNA定量) 2.02E+3 肝功肾功血糖血脂基本正常。

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证

西医诊断：1、乙肝表面抗原携带者2、围绝经期综合征

治    法：疏肝解郁，健脾祛湿

处    方：

黄芪30g    麸炒白术20g   广藿香10g    北柴胡10g

醋香附15g   赤芍15g     甘草片10g    白花蛇舌草20g

溪黄草15g  茵陈15g     黄芩片5g    丹参20g

叶下珠20g  麸炒苍术15g   炒白扁豆20g  山药30g

大枣10g   盐菟丝子15g   桑寄生15g   枸杞子20g

合欢皮10g  当归10g     海螵蛸30g    

共7剂，日一剂，水煎服。

20231010：复诊汗多烘热，余同前。

处 方：前方基础上加入“干石斛15g”。10剂，日一剂，水煎服。