患者姓名：卢某某     性别：男      年龄：53岁

就诊日期：2023-10-08        

主诉：发现肝掌2年余，乙肝病毒携带多年。

现 病 史：发现肝掌2年余，乙肝病毒携带多年。小三阳病史，肝功基本正常。近来照顾病人辛苦劳累，口干口苦无口臭喜温饮，稍疲倦乏力，下肢热，无肝区隐痛，偶腹痛腹泻，大便稍烂，1天1-2次，夜尿2次，舌淡红尖红舌苔稍厚白脉弦滑。

 既往史：现未服用抗乙肝病毒药。否认糖尿病史，否认高血压病史，否认冠心病史；否认药物过敏史。否认药物过敏史。否认药物过敏史。

体格检查：无肝病面容，未见胸前蜘蛛痣及肝掌。腹部平坦，未见胃型及蠕动波。腹软，剑突下无压痛、反跳痛。未扪及包块。肝脾未触及，肠鸣音正常。 

血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔稍厚白。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦滑。

辅助检查：2018-08-16:MR:肝S8段小囊肿，左肾小囊肿，余未见异常。2019-02-15:HBV:9.57E+3;HBsAg:2304,HBeAg:0.07,HBeAb:0.002;肝功、血糖、血脂正常；Cr:113,UA:443;彩超：肝胆脾胰未见异常。2021-08-10:HBV:8.29E+3;HBsAg:1261,HBeAg:0.088,HBeAb:0.002;肝功、血糖、血脂正常；Cr:124,UA:421;彩超：肝胆脾胰未见异常。2023-09-18 双侧颈动脉彩超:双侧颈动脉内-中膜增厚。(HBV-DNA)9.08E+3(HBsAg)973.300(HBeAg)0.095COI(Anti-HBe)0.003(LDL) 3.45↑肝功肾功血糖基本正常

中医诊断：肝著

症候辨证：肝郁脾虚证(气血不畅)

西医诊断：乙肝恢复期

治    法：疏肝健脾，理气活血

处    方：

炒白芍10g  麸炒枳壳10g  蒸陈皮10g   北柴胡10g

醋香附15g  酒川芎10g   炒栀子5g    泽泻10g

黄芩片10g  当归10g    生地黄15g    车前草20g

甘草片10g  白茅根20g   金钱草20g    土茯苓20g

白花蛇舌草20g 叶下珠15g  鸡骨草15g    炒鸡内金15g

共7剂，日一剂，水煎服。

20231028：复诊：自觉基本同前继前治疗。

处  方：继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。