患者姓名：陈某某   性别：男   年龄：42岁

就诊日期：2023-04-02     

主诉：反复便秘粘、口腔溃疡2年余。

现病史：反复便秘粘、口腔溃疡2年余，大便粘秘、1天1-3次，腹胀腹痛不明显，口干口苦口臭喜温饮寒温不避，脾气急躁，入眠可易早醒，阳痿早泄。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：便秘

中医诊断：便秘

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾，润肠通便

处    方：

炒白芍10g   薄荷5g   茯苓20g   炒栀子5g

牡丹皮5g   姜厚朴10g  甘草片5g   赤芍15g

黄芩片10g   熟大黄5g  白术30g   麸炒白术20g

当归10g    北柴胡10g  麸炒苍术10g  黄柏10g

薏苡仁30g      车前草20g      酒川牛膝10g                                               

7剂，日一剂，水煎服

20230409：二诊：大便不粘顺畅、1天1次，无口腔溃疡，晨起口干口苦，余症均有缓解。

处方：继续予前方巩固治疗，  7剂，日一剂，水煎服