患者姓名：程某某     性别：女    年龄：58岁

就诊日期：2023-10-11     

主   诉：反复便秘伴入眠难5年余。

现病史：反复便秘、入眠难5年余。大便干结、1-2天1次，偶有腹胀腹痛，痰多色白黄，口干口苦口臭喜温饮寒温不避，脾气急躁。

既往史：患者2023-03-13在我院行左肺上叶癌根治术。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、便秘2、睡眠障碍3、(左)肺恶性肿瘤(切除术后)

中医诊断：1.便秘2.不寐

症候辨证：肝郁脾虚

治    法：疏肝健脾，润肠通便

处    方：

白芍10g    白术30g      薄荷5g    当归10g

北柴胡10g   茯苓块20g    牡丹皮10g   麦冬20g

生地黄20g  火麻仁30g    姜厚朴15g   甘草片5g

赤芍15g   黄芩片10g    熟大黄5g   炒栀子10g

皂角刺15g  牡蛎60g[先煎] 法半夏20g  黄连片9g

百合20g   陈皮10g 

 共6剂，日一剂，水煎服。

20231023：二诊：服药后上症明显缓解，停药3天后复感同前，继前治疗。

处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。

20231106三诊：自觉基本同前继前治疗。腹部皮疹红痒。

处方：前方基础上加“白芷20g、紫草10g”共6剂，日一剂，水煎服

20231122：四诊:近来咽痒咳嗽黄白痰，皮疹消失，余同前。

处方：三诊方基础上祛“白芷、紫草”加“ 虎杖15g、酒川牛膝15g、莲子心10g、胆南星15g、麸炒苍术10g”共6剂，日一剂，水煎服