患者姓名：黄某某       性别：男      年龄：62岁

就诊日期：2023-09-21     

主   诉：反复便秘2年余。

现病史：反复便秘2年余。大便成条秘无力、1天1次，矢气多臭，偶有晚饭后上腹胀痞满嗳气，无腹痛，口干口臭无口苦喜温饮寒温不避，历来脾气急躁，不晚睡夜尿2次梦多，晨起流清涕不喷嚏无咳嗽。无腰痠腿软，汗多。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红尖红苔稍薄白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、便秘2、肠易激综合征

中医诊断：便秘

症候辨证：肝郁脾虚  

治    法：疏肝健脾，润肠通便

处    方：

炒白芍10g  薄荷5g[后下]   茯苓20g     炒栀子10g

牡丹皮5g   姜厚朴20g    甘草片5g    赤芍15g

黄芩片10g  白术40g      麸炒白术20g  当归10g

北柴胡10g  麸炒苍术10g   黄柏10g    薏苡仁30g

盐车前子20g 酒川牛膝10g   法半夏20g   盐沙苑子30g

芡实30g   莲子20g      黄连片6g    陈皮10g

辛夷10g[包煎] 炒苍耳子20g  酒苁蓉20g 

共6剂，日一剂，水煎服。

20231015：二诊：停药8天后，大便2天1次，不晚睡入眠可，偶有半夜2-3点易醒难再眠梦多，讲话多后胸闷气短、服用丹参滴丸后缓解，晨起流涕。

 处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。