患者姓名：吕某某     性别：女    年龄：76岁

就诊日期：2023-10-08   

主   诉：反复便秘2年余。

现病史：反复便秘2年余。大便干结、2-3天1次，腹胀腹痛，食后腹胀，嗳气，口干明显、口苦、无口臭喜温饮饮冷后上腹不适，脾气急躁，不晚睡入眠难易醒，

夜尿3次，下腹部怕冷明显。

既往史：2000年子宫肌瘤子宫全切术。高血压病史已服药。否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查:查体:全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红苔稍厚白欠润。舌下脉络未见异常。语言清晰，呼吸

平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、便秘2、腹痛3、睡眠障碍

中医诊断：便秘

症候辨证：肝郁脾虚证(阴虚肝肾不足)  

治    法：疏肝健脾，润肠通便

处    方：

大枣15g    炒白芍10g  薄荷5g      茯苓块20g

炒栀子10g   牡丹皮10g  姜厚朴15g     甘草片10g

赤芍15g     黄芩片10g  白术40g      当归10g

北柴胡10g   黄柏10g   盐车前子30g   酒川牛膝10g

法半夏20g  醋香附20g  醋延胡索20g  制吴茱萸10g

陈皮10g   生地黄20g  麦冬20g    火麻仁20g

升麻15g   黄芪30g   酒苁蓉30g   桂枝10g

萹蓄20g

共6剂，日一剂，水煎服。

20231015：二诊：服药后大便烂、1天上午1-3次，便后腹胀恶心缓解，上腹痛、热感，余同前。

处方：前方基础上加“西洋参10g[另煎]、海螵蛸30g、白及10g、地骨皮15g”。共6剂，日一剂，水煎服。

20231022：三诊：服药后上症继续缓解，继前治疗。

处方：守二诊方基础上加“人参片5g”。共6剂，日一剂，水煎服。