患者姓名：文某某    性别：女     年龄：54岁

就诊日期：2023-11-08     

主   诉：反复便秘伴头痛2年余。

现 病 史：反复便秘伴头痛2年余，大便干结、1-2天1次，腹胀腹痛便后缓解，口干不苦口臭喜凉饮，脾气急躁，入眠难易醒梦多易心悸，视物模糊，停经1年。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性；

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌稍红尖红苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：便秘

中医诊断：便秘

症候辨证：肝郁脾虚证(脾胃积热) 

治    法：疏肝健脾，润肠通便

处    方：

白芍10g   白术30g    薄荷[1000g/kg]5g  当归10g

北柴胡10g 茯苓20g   炒栀子10g       牡丹皮5g

麦冬20g  生地黄20g  火麻仁30g       姜厚朴15g

甘草片5g  赤芍15g   白芷15g         黄芩片10g

熟大黄5g  丝瓜络15g  路路通15g      酒川牛膝10g

生石膏20g[先煎]     黄芪20g

 共6剂，日一剂，水煎服。

20221121：二诊：服药后上症明显缓解，停药后复感同前，舌淡红尖红舌苔稍厚白脉弦细。

 处方：前方治疗有效，继续予前方治疗。共6剂，日一剂，水煎服。