患者姓名：黄某       性别：女        年龄：36岁

就诊日期：2023-08-29             

主  诉：反复疲乏困重脾气急5年余。

现病史：反复疲乏困重脾气急5年余，月经前明显伴腰痛。不熬夜，不晚睡入眠可梦多，大便粘、1天1次，脾气急，口干口苦口臭喜温饮，稍怕冷汗不多。

既往史：2017年在我院行甲状腺癌切除术，服用优甲乐2#。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红舌苔白稍厚.语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：2022-03-29：肝胆脾胰（空腹）:肝左叶实性结节，考虑血管瘤可能性大，其他病变待排。肝右叶强回声，考虑肝钙化灶。胆囊息肉样病变。脾、胰未见明显异常声像。

   2023-06-21：胃镜:慢性非萎缩性胃炎。肠镜 回末及大肠所见黏膜未见明显异常

西医诊断：疲乏

中医诊断：虚劳证

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾益气

处    方：

黄芩片10g  麸炒白术30g   甘草片10g   炒白芍10g

北柴胡10g  麸炒枳实5g   党参15g     茯苓块15g

合欢皮15g  醋郁金10g    黄柏10g    酒川牛膝10g

赤芍15g   薏苡仁30g    麸炒苍术15g  醋香附15g

炒栀子10g  当归10g     薄荷5g[后下]  百合20g

共6剂，日一剂，水煎服。

20230911：二诊：服药后上症明显缓解，舌苔较前薄白。

处方：继续予前方治疗。6剂，日一剂，水煎服。