患者姓名：赵某某    性别： 男  年龄：66岁

就诊日期：2023-08-29   复诊：2023-09-05

主    诉：反复咳嗽10月余。

现病史：戒烟半年后反复咳嗽10月余。咽痒咳嗽，少许白稠痰，晚上明显，不怕冷怕风，无流清涕，汗不多，不易疲乏，食欲可，大便偏烂、1日1次，长期晚睡易醒难再眠，脾气急，无口干口苦无口臭喜温饮寒温不避。

 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。

体格检查：神志清楚，咽稍充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，各心音区未闻及杂音。

中医望闻切诊:神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌苔稍厚白舌淡红尖红暗。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：血压：111/78mmHg

西医诊断：慢性咽炎

中医诊断 ：内伤咳嗽

症候辨证：肝郁脾虚，气血不畅

治    法：疏肝解郁，行气活血

处    方：

黄芪20g         防风10g        麸炒白术20g       前胡20g

马勃10g[包煎]    蝉蜕10g        射干15g           蜜紫菀 15g

当归10g         酒川芎10g      北柴胡10g         赤芍15g

黄芩片10g       醋郁金15g      干鱼腥草15g       蒲公英15g

蜜麻黄10g       酒川牛膝15g     当归尾5g         干益母草20g

桂枝5g          醋香附15g       合欢花10g         佛手10g

黑枣10g          百合20g       生地黄15g                                         

共5剂，日一剂，水煎服。

20230905二诊：服药后上症明显缓解，舌同前继前治疗。

处方：前方基础上加“ 三七粉6g[冲服]”。共5剂，日一剂，水煎服。

20230921：三诊：停药几天咽痒咳嗽加重痰不多，食欲可，大便成条、1天1次，舌淡红舌苔厚白脉弦滑。

处方：二诊方基础加减，去“百合、生地”，加“  法半夏15g    川贝母5g[冲服]”，共6剂，日一剂，水煎服。

20231002：四诊：服药后上症有所缓解，偶有半夜咳嗽胸闷，余同前。

处方：三诊方基础上加“瓜蒌皮20g 、薤白15g 、干姜5g、细辛3g”，6剂，日一剂，水煎服。

20231008：五诊:半夜咳嗽基本消失，汗多，余同前。

处方：四诊方基础上加“陈皮10g、化橘红10g”，6剂，日一剂，水煎服。