患者姓名：施某         性别： 女         年龄：29岁

就诊日期:2023-10-08          

主   诉：反复咳嗽无痰1周余。

现病史：反复咳嗽无痰1周余。咽痒咳嗽，夜间明显，怕冷怕风，不易流清涕，产后1年汗多易疲乏，大便成条、1日1-2次，不晚睡眠可，脾气急，口干明显偶有口苦无口臭喜温饮，饮冷后易腹泻，月经量减少。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、中毒、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史：按照国家计划进行接种。无饮酒嗜好。 

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌苔薄白舌质偏红尖红。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂缺

西医诊断：咳嗽

中医诊断 ：咳嗽

症候辨证：肺脾气虚

治    法：健脾益气，宣肺止咳

处  方：

黄芪30g      防风10g     麸炒白术20g   前胡0g

马勃10g[包煎]  蝉蜕10g     射干15g      蜜紫菀 15g

当归10g    酒川芎10g    葛根15g      北柴胡10g

赤芍15g    生地黄20g    枸杞子20g    黄芩片10g

郁金10g    干鱼腥草15g   蒲公英15g    蜜麻黄10g

百合30g    醋五味子10g   桂枝5g        大枣10g

共6剂，日一剂，水煎服。

20231015：二诊：服药后咳嗽、汗多缓解、痰少色白易出，不怕冷、余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗。6剂，日一剂，水煎服。

20231101：三诊：咳嗽消失，月经后腰痛、晨起明显，无晨僵，操心多脾气急，入眠难，口干缓解，余同前。

处方：前方基础上加“牛膝20g、盐杜仲10g、酒川牛膝10g、丝瓜络15g、路路通15g”。6剂，日一剂，水煎服。