患者姓名：雷某   性别：男   年龄：30岁

就诊日期：2023-06-25    

主诉：偶有嗳气胃脘部痞满不适2年。    

现病史：偶有嗳气胃脘部痞满不适2年。食欲咽部，无反酸烧心，无口干口苦口臭喜饮冷，大便烂、2天1次，出汗多，怕热不怕冷，腿软无腰痠，难射精易软，脾气急，长期晚睡眠可。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有糖尿病、高血压病史、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺查体无异常，全腹无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝区叩击痛阴性

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，无面色萎黄，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿。舌淡红尖红暗,舌苔中间稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块。脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：腹胀

中医诊断：脘痞

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝健脾，祛痰化瘀

处    方：

黄芪20g    酒川牛膝10g    黄芩片10g    茯苓20g

姜半夏15g    炙甘草10g       赤芍15g       麸炒枳壳5g

醋香附15g    蒸陈皮10g     麸炒白术30g    党参15g

海螵蛸30g    北柴胡10g     姜厚朴10g     旋覆花10g[包煎]

当归10g      盐菟丝子30g    枸杞20g      糯稻根20g

煅牡蛎60g[先煎]    醋五味子10g         共7剂，水煎服，日一剂

20230709：二 诊： 出汗缓解明显，余症均有缓解继前治疗。

处 方：前方增加“煅牡蛎60g[先煎]   醋五味子10g” 共7剂，水煎服，日一剂

20230730：三 诊：偶有口干口苦无口臭喜饮冷，仍晚睡，大便成条、1天1次，余同前继前治疗。               

处 方：二诊基础上加“黄连片5g” 7剂，水煎服，日一剂。

20230823：四 诊：服药后上症继续缓解，舌苔中间厚白腻，余同前继前治疗。

处  方：三诊处方基础增加“荷叶15g、炒鸡内金15g”，12剂，水煎服，日一剂。