患者姓名：曾某某    性别： 女  年 龄：28岁

就诊日期：2023-09-03  

主诉：入眠难2月余。

现病史：入眠难2月余。现不寐多梦，甚至彻夜不眠，急躁心烦，口干口苦口臭喜温饮，怕冷，头痛无耳鸣偶晕，食欲一般，偶有腹痛无腹胀，痛经明显量少无血块，腰痛无腿痛，大便成条粘、2-3天1次。

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物过敏史。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：112/78mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红苔稍白厚。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：1、睡眠障碍2、失眠 

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

合欢皮10g   姜厚朴10g    旋覆花10g   甘草片10g

赤芍15g      制远志20g     黄连片10g   酒川牛膝10g

麸炒白术20g  炒白芍5g     当归10g   薄荷5g

北柴胡10g   茯神30g     炒栀子10g  牡丹皮10g

生地黄20g   枸杞子15g   百合20g     阿胶珠3g[冲服]

共7剂，日一剂，水煎服。

20230915：二诊：服药后不寐多梦明显改善，脾气急躁缓解，口干口苦改善，无口臭。余基本同前。

处方：继续予前方巩固治疗。7剂，日一剂，水煎服。