患者姓名：高某      性别：男      年龄：44岁

就诊日期：2022-08-17     

主   诉：反复睡眠差2年

现病史：工作压力大，反复睡眠差2年,醒后难入睡,梦不多,天热，易早醒，脾气稍急，无口干口苦口臭喜温饮，饮冷后上腹不适，不怕冷，大便成条、1天1次。

既往史：血压、血糖偏高。否认特殊用药史,饮酒史。余无特殊。

体格检查：心肺腹（-），肾区无叩击痛。  血压：122/80mmHg

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔稍厚白。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查： 暂无

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

北柴胡10g  党参20g  茯神30g    当归10g

合欢皮15g  佛手10g  黄芪20g   法半夏10g

黄芩片10g  大枣10g  甘草片5g   山药30g

桑寄生10g  制远志20g 炒栀子10g   黄连片9g

共6剂，日一剂，水煎服。

20230905：二诊：服药后上症缓解。近来自汗增多，余同前继前治疗。

处方：前方基础上加“醋五味子10g，乌梅20g”。6剂，日一剂，水煎服。