患者姓名：林某某     性别：女      年龄48岁

就诊日期：2023-11-08      

主    诉：入眠难2年余。

现病史：入眠难易醒2年余，加重伴消瘦3月.

现病史：入眠难易醒2年余，加重伴消瘦3月，梦多，偶有心悸，食欲可，大便烂粘、1天1次，烘热汗出，月经量少不规律，无口干口苦口臭喜温饮，操心多脾气急，易疲乏。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、肾病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无外伤、手术史，无输血、中毒史，无过敏史，预防接种史不详。

体格检查:心肺腹（-），肾区无叩击痛。

中医望、闻、切诊：神志清，精神可，面色正常，形体适中，毛发正常，无异常动作，面、足无水肿，舌淡红尖红舌苔薄白舌质暗红。语言清晰，呼吸平稳，未闻及咳嗽、咳痰、嗳气、呕吐等异常声音，无口气腐臭，无特殊臭气触人。

皮肤光滑有弹性，未及瘿、瘤、瘰及癓瘕痞块，脉弦细。

辅助检查：暂无。

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：不寐

症候辨证：肝郁脾虚证

治    法：疏肝解郁，健脾宁心

处    方：

肉桂颗粒5g   黄芩颗粒9g  白芍颗粒9g  熟地黄颗粒10g

山萸肉颗粒15g 泽泻颗粒9g  山药颗粒15g  知母颗粒10g

黄柏颗粒10g  土茯苓颗粒10g 莲子心颗粒9g 白术颗粒18g

桂枝颗粒3g  川牛膝颗粒6g  阿胶颗粒5g   黄连颗粒6g

          柴胡颗粒9g    

共7剂，日一剂，冲服。

20231118：二诊:入眠缓解、下半夜易醒难再眠，大便不干、1天1次，余同前。

处方：前方治疗有效，继续予前方巩固治疗，7剂，日一剂，冲服。